결  석  신  고  서

수 신 : 국회의장

본 의원의 (본회의, 위원회) 결석신고서를 국회법 제32조 제1항의 규정에 따라 아래와 같이 제출합니다.

1. 일    시 : 

2. 사    유 : 

3. 소속위원회 :                   (겸임위원회 :              )

4. 교섭단체 : 

※ 연 락 처 : 

년     월     일

국 회 의 원                (인)