(앞면)

공 적 조 서

①성 명

(

한자

)

②주민등록번호

③군 번

(군인의 경우)

④국 적

(외국인의 경우)

⑤주 소

⑥직 업

⑦소 속

⑧직 위

⑨직급·계급

⑩추천훈격

⑪추천순위

⑫공적분야

⑬공적기간

⑭공적요지(공백포함 150자 이내)

1.

2.

3.

조  사  자

⑮소 속

⑯직 위(직급·계급)

⑰성 명

(인)

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

년    월    일

추 천 관

직 위

성 명

직인

(뒷면)

⑱주요경력

연 월 일

이력사항

.  .  . ~  .  .  .

.  .  . ~  .  .  .

⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)

수여일자(연 월 일)

포상종류

.  .  .

.  .  .

공 적 내 용(500자 이상)