의장공로장신

청

자

신 청 단 체 명

주 소 및

연 락 처

(   )

담당부서및 

담 당 자

행 사

행 사 명 

행사 목적

행사 일시

행사 장소

참가 인원

추

천 

기

관

기관명

주소 및 연락처

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